Hermafroditismo verdadero: un caso 46XY/46XX

La diferenciación sexual es un rasgo fenotípico que se relaciona con la base genética de un individuo, lo cual implica un desarrollo embrionario específico gonadal. Sin embargo, existen trastornos intersexuales, el menos frecuente es el hermafroditismo verdadero, que se define como la existencia de tejido testicular y ovárico en un mismo individuo.

 Debido a la baja frecuencia de esta afección comunicamos el siguiente caso.

Caso Clínico 

Paciente de 13 años, de fenotipo femenino con ausencia de menarquia que consultó en el Hospital Dr. J Penna de Bahía Blanca. Antecedentes: ambigüedad genital al nacimiento, cariotipo 46XY/46XX, biopsia incisional previa de gónada derecha: tejido ovárico y de gónada izquierda: testículo inmaduro.

A los 13 años se practicó cirugía, la cual informó:

 1) gónada derecha: aspecto de ovario, hemiútero, trompa de Falopio y hemivagina; 

2) gónada izquierda: aspecto de testículo dismórfico u ovotestis. En el servicio de Patología se recibió la gónada izquierda, de forma lobulada, pardo violácea de 4 x 2.5 x 1 cm (fig. 1). En la microscopia se observó parénquima gonadal con túbulos seminíferos y espermatogonias en su luz, sin maduración aparente; además, mostraba sector de estroma ovárico con estructuras foliculares en diferentes estadios madurativos (Figuras 2, 3 y 4). 

Diagnóstico histológico: ovotestis. 

En la especie humana, la gónada primitiva es indiferenciada y a partir de la séptima semana de desarrollo, se inicia la transformación hacia testículo si el embrión posee el gen SRY (ubicado en el cromosoma Y). Por el contrario, si no posee este gen, la gónada comienza a diferenciarse hacia ovario alrededor de la novena semana.

En ambos sexos, los genitales externos son idénticos hasta la octava semana de gestación, después de ese tiempo son masculinizados por la testosterona secretada por los testículos o, bien, desarrollan un fenotipo femenino en ausencia de la estimulación androgénica.

Son trastornos de diferenciación sexual con genitales externos ambiguos: pseudohermafroditismo femenino, pseudohermafroditismo masculino, disgenesia gonadal y hermafroditismo verdadero. Este último es el menos frecuente, pero la incidencia exacta se desconoce.

El hermafroditismo verdadero posee simultáneamente tejido testicular y ovárico, sea en gónadas separadas o en una misma gónada, esta última recibe el nombre de ovotestis.

El cariotipo más frecuente de esta afección es 46XX en 70% de los casos, seguido por 46XX/46XY en 20%, el resto está dado por 46XY, 46XXY, 45XO/46XY, 47XXY/46XX.

El hermafroditismo verdadero tiene origen en más de un mecanismo genético, a continuación explicaremos tres de los mismos. El más comprensible es el de las quimeras o mosaicos cigóticos 46XX/46XY. 

Otro mecanismo que ocurre en la mayoría de los casos de hermafroditismo verdadero que tienen un cariotipo de 46XX y no poseen el gen SRY es el de trasmisión de un gen mutado (Z, hipotético). Dicho gen Z mutado no ejecuta su función normal, que es reprimir la cascada regulatoria del desarrollo masculino, por lo cual se desarrolla tejido testicular y óvarico en un mismo individuo. El último mecanismo sucede en 10% de los hermafroditas con cariotipo 46XX y es la presencia del gen SRY en el segmento distal del cromosoma X, el cual se inactiva al azar en ciertas células

La asignación del sexo debe basarse en las características de los genitales, la respuesta hormonal, los hallazgos durante la intervención quirúrgica y el contexto familiar y cultural.

 

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